|
|
| |
|
La bona praxi en la psicoteràpia online |
| SECCION:
PsiNotes
// PUBLICAT 14/05/2014 18:53:00 |
|
|
|
 |
 |
Introducció
Fa unes setmanes va aparèixer en aquesta
revista un article del Dr. Vaimberg [1] on s’exposava el
repte que suposa per als professionals de la salut mental la
incorporació, en la seva praxi, de nous enquadraments
psicoterapèutics en els quals es puguin combinar les
sessions presencials amb sessions de psicoteràpia online. En
aquest sentit, darrerament ha augmentat considerablement el nombre de
publicacions que tracten el tema de la psicoteràpia online,
però es fa gairebé sempre focalitzant
l’argumentari de la necessitat del servei [1], de la seva
eficàcia i/o eficiència [2][3] o en com oferir-la
per a patologies concretes [4][5][6]. Sovint, però,
s’oblida les condicions en què s’ha
d’oferir aquest servei, contemplades en els codis
deontològics i en les lleis de cada país.
Actualment una amplíssima majoria de psicòlegs
que ofereixen aquest servei no ho fan en condicions òptimes,
ni tan sols adequades. En general no es pot parlar de mala fe,
sinó més aviat de desconeixement de les lleis,
regulacions, tecnologies i, fins i tot, de les bones
pràctiques recomanades. Creiem que la gènesi del
problema rau en què s’està oferint un
servei online amb mentalitat d’usuari en lloc de mentalitat
de proveïdor d’un servei mitjançant
Internet. En definitiva, i des d’aquesta perspectiva no
terapèutica, creiem que a Catalunya, Espanya i als
països d’Hispanoamèrica
s’està oferint aquest servei de forma molt poc o
gens professional, és a dir, amb mala praxi.
Cal remarcar de bon principi que no usar la criptografia -o no fer-ho
adequadament- en un entorn online professional i en temes relacionats
amb la salut és il·legal d’acord amb
les lleis espanyoles i no ètic d’acord amb els
diferents codis deontològics dels col·legis
professionals de psicologia.
En aquest article ens aproximarem a la psicoteràpia online
des d’una perspectiva no terapèutica,
però fonamental per a l’aplicació
responsable d’aquesta, centrant-nos en els punts esmentats.
Revisarem l’ús professional d’Internet
en la psicoteràpia online en el segon apartat, la seguretat
en el tercer i la legislació i l'ètica en el
darrer.
Utilizant Internet de
Forma Professional
Es considera
psicoteràpia online sempre que la psicoteràpia
s’ofereixi remotament a través de xarxes de
comunicacions digitals.
Això inclou
veu (telefonia), vídeo (videoconferència) i text
(xat, email). Els requeriments, sobretot els tecnològics i
de seguretat, no
són
exactament els mateixos per a les tres opcions. Tant la veu i el
vídeo
són serveis que s’ofereixen en temps real, mentre
que el text és
comunicació asíncrona.
|
En l'àmbit
tecnològic, la veu requereix molta
qualitat i el vídeo de molta amplada de banda. La literatura
existent
suggereix que si l’àudio s’entretalla,
el vídeo es pixel.la, o en
qualsevol dels dos casos es talla la connexió el
pacient/usuari perdria
la concentració i el terapeuta perdria habilitat
diagnòstica, el que
comportaria una degradació global en la qualitat de la
teràpia
[7][8][9]. En el cas concret del vídeo, a més,
caldrà disposar
eventualment de molta qualitat d’imatge (pantalla,
càmera, possibilitat
de zoom, amplada de banda, etc...) donada la importància de
l’observació i l’anàlisi dels
elements no verbals així com
l’expressió
de les emocions en certes patologies. D’altra banda, a nivell
de
seguretat, moltes aplicacions de veu per Internet (VoIP) i
videoconferència tenen importants mancances de seguretat
[10]. La
comunicació amb text també presenta alguns
inconvenients seriosos relatius a la seguretat, ja que si per exemple
s’utilitza el
software
Skype per fer un xat [11] o s’envien emails normals no
encriptats
(Outlook, Gmail, Hotmail,...) [12] s’estarà
incomplint la llei de
protecció de dades personals (LOPD) [13].
|
Per oferir el servei de psicoteràpia online en condicions
òptimes cal tenir en compte una àmplia quantitat
de competències de diferents disciplines:
telemàtica (seguretat i xarxes), informàtica
(software: aplicacions, sistema operatiu i programació),
electrònica (hardware: càmera,
micròfon, altaveu, pantalla, ordinador), dret
(legislació) i, òbviament, psicologia (codi
deontològic, ...). A més, en un segon estadi es
podria fer extensiva la llista a l’àmbit de la
sociologia (comunitats poblacionals a qui s’ofereix el
servei), la usabilitat (com de fàcil ho fem tot plegat), el
màrqueting (com ens donem a conèixer a Internet)
i, malauradament, també l’economia (el preu no
hauria de ser el mateix) i l’emprenedoria
(estratègia de negoci), ja que existeix intercanvi
econòmic i el cost d’implementació
és sempre alt si es fan bé les coses. No sempre
serà necessari o possible optar per les condicions
més òptimes, però si seria convenient
tenir clar què estem deixant de fer, i ser conscients de les
conseqüències que pot suposar.
És important entendre que no es pot oferir aquest servei amb
mentalitat d’usuari, simplement obrint l’Skype des
de l’ordinador de casa o el despatx i contactant amb els
pacients/usuaris. El problema és que aquesta és
la forma de funcionar habitual de gran part dels psicòlegs
al nostre país, que veuen la psicoteràpia online
com un canal alternatiu, fàcil, pràctic i
econòmic d’oferir psicoteràpia. El
perfil mitjà d’aquests psicoterapeutes online
és el d’un psicòleg
“immigrant digital”, que funciona a Internet en
mode d’autoaprenentatge i mimetitzant el comportament
preexistent. És molt remarcable que s’hagin
decidit a fer el pas endavant cap a la psicoteràpia online,
però caldria que fessin una reflexió seriosa
sobre les implicacions que pot tenir oferir el servei sense les
mínimes condicions legals per a fer-ho.
Des d’un punt de vista professional oferir un servei de
psicoteràpia a través d’Internet
implicarà no només oferir les mínimes
condicions de seguretat que permetin complir el codi
deontològic i les diferents lleis aplicables,
sinó també tenir clares quines són les
bones pràctiques recomanades i decidir quines mesures
s’aplicaran i quines no, però sempre assumint els
riscos de l'omissió. Cal canviar la mentalitat per
professionalitzar-se.
Seguretat
La seguretat de les tecnologies de la
informació és un dels temes més
problemàtics i menystinguts de l’era digital:
utilitza tecnologies cares (antivirus, dispositius
biomètrics) i especialistes encara més cars, posa
barreres a una fàcil utilització de les mateixes
(contrasenyes, encriptació, certificats digitals) i no
proporcionen uns avantatges visibles ni fàcilment
quantificables. De fet, el que eviten és que hi hagi
desavantatges en forma de demandes/reclamacions, de
degradació en la qualitat de la teràpia o,
directament, que no es pugui dur a terme el servei.
 |
Un dels punts
més crítics és la
desinformació existent en quant al
perill real, respecte del risc percebut. El perill és real:
a Espanya
s’estima que el 38% del tots els ordinadors
–personals i d’empresa-
estan infectats amb algun tipus de malware (software
maliciós) [14] i
durant el 2013 es va registrar el 20% de tot el nou malware de la
història d’Internet [15]. Per contra, la
percepció és de molt menys
risc. Un estudi de INTECO [16] de juny de 2012 sobre seguretat en
ordinadors a la llar (àmbit Espanya), mostrava que
només un 20,5% dels
enquestats afirmava haver patit problema de seguretat als seus
ordinadors, mentre que l'escaneig dels seus equips posava en relleu que
un 45,2% d'ells allotjaven malware. Així doncs, el repte
més gran de la
seguretat en la psicoteràpia online és el de la
conscienciació de les
persones que hi ha a cada extrem de la comunicació,
començant pel
psicoterapeuta. |
En el cas de la psicoteràpia online, el responsable
–legal i ètic- tant del servei com de la
comunicació serà sempre el psicoterapeuta, que
caldrà que tingui cura que el pacient/usuari prengui les
oportunes mesures de seguretat en el seu extrem de la
comunicació. Per tant, per encarar la seguretat, el
psicoterapeuta haurà de tenir present tots els components
del sistema de comunicació i tenir clar què busca
assegurar en cadascun d’ells. Aquests components
són: emissor, canal de comunicació i receptor
[17].
• Emissor i Receptor (persona):
caldria que la persona s’autentiqués fora de
qualsevol dubte, demostrant que és qui diu ser. En el cas
del psicoterapeuta, a més, demostrant que està
autoritzat per exercir.
• Emissor i Receptor
(equipament): caldria que tant ordinador com càmera estiguin
protegits adequadament contra tot tipus de malware i a
l’accés no permès, sigui
físic o virtual.
• Canal (xarxa pròpia
de cada un dels extrems): caldria assegurar amplada de banda suficient
i la seguretat tant de canal (especialment si és WiFi) com
dels dispositius que la formen (router, punt
d’accés WiFi). En el cas del psicoterapeuta, a
més, hauria d’assegurar la disponibilitat del
servei (duplicant la línia o part de l’equipament
hardware si s’escau).
• Canal (Internet): cal tenir en
compte que Internet és un mitjà compartit i, per
tant, absolutament tota la informació hauria
d’estar encriptada per evitar que la vegin (garantir
confidencialitat), que la modifiquin (garantir integritat) o sigui
enviada per un tercer que es fa passar per una de les parts
(autenticació). Aquest darrer punt és
especialment crític en el cas del text (xat i/o email).
Un altre factor a tenir en compte és la forma ubiqua amb
què utilitzem la tecnologia, ja que ens connectem a Internet
des de diferents dispositius. Si per exemple el terapeuta vol accedir a
informació del pacient/usuari per respondre un email des
d’una tablet o un mòbil, caldrà que
entengui que aquests dispositius passen a formar part
automàtica i legalment de la comunicació
psicoterapeuta-pacient/usuari i, per tant, caldrà que
compleixin els mateixos criteris de seguretat i utilitzin criptografia
[18][19], de la mateixa forma que ho fan els ordinadors de taula.
En general la criptografia ens permetrà oferir
confidencialitat, integritat i autenticació,
mitjançant diferents tecnologies: certificats digitals,
signatures digitals i contrasenyes. A més, caldria garantir
el no-rebuig de forma que el pacient/usuari no pugui dir que la
sessió no ha tingut lloc i, per exemple, tiri enrere el
pagament digital de la sessió. Les mesures concretes a
prendre per garantir aquests conceptes de seguretat poden ser moltes,
tant actives com passives, però queden fora de
l’àmbit d’aquest article.
Cal matisar que, tal com hem deixat clar anteriorment,
aquestes males praxis no són exclusives dels psicoterapeutes
online. Els diversos grups d’investigació que
treballen en entorns de e-Salut Mental a Espanya tampoc semblen tenir
en prou consideració la seguretat si ens atenim a les
respostes que donen en congressos i jornades quan se’ls
pregunta explícitament per la seguretat. De fet aquestes
preguntes són recurrents i, potser per desconeixement,
gairebé mai són contestades i mai de forma
satisfactòria (a nivell ètic ni legal) [20].
Legislació
& Ética
A Europa no hi ha una legislació
explícita sobre aquest servei, tal com passa als
EE.UU., però s’hi apliquen altres lleis
més genèriques. Al nostre país, per
una banda, s’aplica la llei de protecció de dades
personals (LOPD) [13], ja que els psicoterapeutes online tracten
digitalment les dades dels pacients. En aquest cas les sancions per
incompliment són les més fortes, ja que les dades
relatives a la salut de les persones són dades especialment
protegides, considerades sensibles. Incomplir-la suposa multes de
300.000€ a 600.00€ , i només cal la
denúncia d’un pacient/usuari descontent.
D’altra banda, en la majoria de casos de
psicoteràpia online existeix una transacció
econòmica pel servei, el que converteix
automàticament la psicoteràpia online en un
negoci online subjecte a la llei de serveis de la societat de la
informació i comerç electrònic
(LSSI-CE) [21]. D’acord amb aquesta llei cal que el
psicoterapeuta s’identifiqui explícitament i
detalli les condicions i procediments del servei.
El codi deontològic, d’altra banda,
s’ocupa dels aspectes ètics de l'exercici de la
psicologia. En el nou codi recentment aprovat pel COPC [22]
es parla dels principis generals de
“responsabilitat”, “integritat”
i “legalitat”, així com de garantir els
principis de “autenticació” i de
“confidencialitat” quan s‘ofereix aquest
servei. L’article 37 parla de
l’autenticació i diu que el psicòleg
està “obligat a identificar-se i a acreditar la
seva competència professional” i que “es
demanarà la identificació de
l’usuari”. L’article 38 diu que
“l’exercici de la professió
està sotmès a confidencialitat” i el 44
parla d’assegurar la confidencialitat de les dades del
pacient. En el cas d’Internet l’única
forma de garantir confidencialitat i autenticació
és mitjançant criptografia. Finalment,
l’article 36 tanca qualsevol dubte sobre la necessitat de
criptografia quan diu explícitament que “la
intervenció mitjançant les TIC no eximeix del
compliment dels principis ètics del codi i de la normativa
col·legial”.
| La Comissió
Deontològica del COPC va realitzar un molt bon estudi el
2001 sobre les recomanacions i criteris deontològics de la
intervenció
psicològica mitjançant Internet [23]. La gran
majoria de recomanacions
són perfectament vigents avui en dia. Si
s’actualitzés aquest informe
-cosa que recomanem, ja que és del 2001-, caldria fer
més èmfasi en les
condicions a l’hora de fer les intervencions via
videoconferència i via
xat. Aquestes bones pràctiques en les intervencions online
també han
estat estudiades i analitzades per la American Telemedicine Association
(ATA) [24], la European Federation of Psychologists’
Asociation (EFPA)
[25] i la International Society for Mental Health (ISOMH) [26],
així
com per algunes pàgines web especialitzades [27][17]
(aquesta darrera
en castellà). Es recomana que aquestes bones
pràctiques quedin sempre
explícitament clares en les polítiques i normes
del servei, que ja ha
quedat clar que han de ser-hi obligatòriament. A
més, també es
recomana que s’expliqui de forma inequívoca
què és legalment obligatori
i què és èticament recomanable,
així com els procediments concrets
d’utilització d’aquell servei concret de
psicoteràpia online. |
 |
Conclusions
Internet és un entorn compartit on habitualment
quan s’utilitza com a usuari ja cal prendre mesures de
seguretat per funcionar-hi. Quan es vol utilitzar de forma professional
és imprescindible prendre mesures de seguretat afegides per
protegir al pacient/usuari, al psicoterapeuta i al sistema de
comunicació entre ambdós. La
legislació vigent, el codi deontològic i les
recomanacions de bones pràctiques per part
d’organismes i institucions permeten oferir aquest servei en
les millors condicions possibles.
És important que el psicoterapeuta assumeixi que oferir el
servei de psicoteràpia online requereix una infraestructura
mínima, tal com es faria amb una consulta
física: taula, cadira i decoració de despatx
(equipament hardware i software adequat), portes i panys
(confidencialitat), títol oficial de psicòleg en
lloc visible (autenticació), protecció de
l’història clínica,
aplicació del codi deontològic... Així
mateix, requereix un replantejament en el model de consulta, des del
perfil de pacient [28] fins a la forma de contactar amb ell. En
definitiva, la bona praxi en la psicoteràpia online passa
ineludiblement per un canvi de mentalitat dels professionals que
l'ofereixen.
Núria Blanxart Maneus.
Psicòloga i pedagoga, diplomada en
treball social, postgrau en teràpia sistèmica
relacional i cofundadora
de l'Institut de PsicoTerapia Online. Col. 937
Àlex Vallejo
Blanxart. Doctor enginyer en telecomunicacions,
màster en seguretat de
les tecnologies de la informació i màster en
administració d'empreses.
És professor de la Universitat Ramon Llull, director
executiu del
Symposium de Controvèrsies en Psiquiatria i cofundador de
l'Institut de
PsicoTerapia Online.
Referències
[1] Vaimberg, R. (2014). Del
diván y del escenario a la pantalla. PsiAra, Abril 2014. En
linia: http://www.psiara.cat/view_article.asp?id=4424
[2] Hilty DM et al. (2013). The
effectiveness of telemental health: a 2013 review. Telemed J E Health.
2013 Jun;19(6):444-54.
[3] Ruwaard, J., et al. (2011). Efficacy
and effectiveness of online cognitive behavioral treatment: a decade of
interapy research. Stud Health Technol Inform. 2011;167:9-14.
[4] Ruwaard J. et al. (2012).
The effectiveness of online cognitive behavioral treatment in routine
clinical practice. PLoS One. 2012;7(7):e40089.
[5] Robinson J. et al. (2014). The safety
and acceptability of delivering an online intervention to secondary
students at risk of suicide: findings from a pilot study. Early Interv
Psychiatry. 2014 Mar 31. doi: 10.1111/eip.12136.
[6] Hintz S. et al. (2014). Evaluating an
Online Stress Management Intervention for College Students. J Couns
Psychol. 2014 Mar 17
[7] Childress, C (2000). Ethical Issues
in Providing Online Psychotherapeutic Interventions. J Med Internet
Res. 2000 Jan-Mar; 2(1): e5.
[8] Ginty K. L., et al. (2006).
Telepsychiatry and e-Mental Health Services: Potential for Improving
Access to Mental Health Care. Psychiatr Q. 2006 Winter;77(4):335-42.
[9] Deslich S1, Stec B, Tomblin S,
Coustasse A. (2013). Telepsychiatry in the 21(st) century: transforming
healthcare with technology. Perspect Health Inf Manag. 2013 Jul 1, 2013.
[10] Valerie, JM. Eet al. (2011). VoIP
for Telerehabilitation: A Risk Analysis for Privacy, Security and HIPAA
Compliance: Part II. International Journal of Telerehabilitation, Apr.
3 2011. Volume: 3, Issue: 1
[11] Telepsychiatry: The Perils of Using
Skype. Psychiatric Times. 28 de marc de 2013. En linia:
www.psychiatrictimes.com/blog/telepsychiatry-perils-using-skype.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[12] Google admite que escanea todos los
correos de Gmail. La Vanguardia. 16/4/2014. En linia:
http://www.lavanguardia.com/tecnologia/internet/20140416/54405049916/google-gmail.html.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[13] Ley Orgánica 15/1999 de
13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal (LOPD).
[14] Informe anual PandaLabs: Resumen
2013. PandaLabs. 17/03/2014. En linia:
http://prensa.pandasecurity.com/wp-content/uploads/2010/03/Informe-Anual-PandaLabs_2013.pdf.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[15] Cisco 2014: Annual Security Report.
Cisco Systems España. 3 d’abril de 2014. En linia:
http://gblogs.cisco.com/es/2014/03/04/descargue-el-informe-anual-de-seguridad-de-cisco-2014/.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[16] Estudio sobre la seguridad de la
información y la e-confianza de los hogares
españoles. Instituto Nacional de Tecnologías de
Comunicación INTECO. 25/06/2012. En linia:
www.inteco.es/guias_estudios/Estudios/Estudio_hogares_3C2011. Consultat
el 24 d’abril del 2014
[17] Instituto de PsicoTerapia Online. En
linia. www.ipto.es. Consultat el 24 d’abril del 2014
[18] Más de 11,6 millones de
dispositivos móviles fueron atacados por 'software'
malicioso en 2013. El mundo. 24 de gener de 2014. En linia:
http://www.elmundo.es/tecnologia/2014/01/29/52e91e3522601d805c8b4574.html.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[19] La mayoría de los
ciberataques se dirigirán a los móviles. s21sec.
9 d’abril de 2014. En linia:
https://www.s21sec.com/es/sobre-s21sec/news-a-events/noticias/1039-la-mayoria-de-los-ciberataques-se-dirigiran-a-los-moviles.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[20] I Jornada eSalutMental: Les TIC com
a eines de suport. Gener 2014. Parc Sanitari Sant Joan de Déu
[21] Ley 34/2002, de 11 de julio, de
Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio
Electrónico (LSSI).
[22] Codi Deontològic.
Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya
(COPC). Gener 2014. En linia:
http://www.copc.cat/Paginas/Ficha.aspx?IdMenu=6c2054e4-2957-4491-a156-f55e0ab73bfd.
Consultat el 24 d’abril del 2014
[23] Recomanacions i criteris
deontològics de la intervenció
psicològica mitjançant Internet.
Comissió Deontològica del Col·legi
Oficial de Psicòlegs de Catalunya (COPC). 2001
[24] Turvey C, et al. (2013). ATA
practice guidelines for video-based online mental health services.
Telemed J E Health. 2013 Sep;19(9):722-30
[25] The provision of psychological
services via the internet and other non-direct means. European
Federation of Psychologists’ Asociation (EFPA). 2006
[26] Suggested Principles for the Online
Provision of Mental Health Services (v.3.11). International Society for
mental Health. En linia: http://www.ismho.org. Consultat el
24 d’abril del 2014
[27] Essential Telemental Health
Information. University of Colorado at Denver. En linia:
www.tmhguide.org. Consultat el 24 d’abril del 2014
[28] Crisp, DA, Griffiths KM. (2014).
Participating in Online Mental Health Interventions: Who Is Most Likely
to Sign Up and Why?. Hindawi Publishing Corporation. 11/03/2014. Volume
2014, Article ID 790457
|
|
|
|
|
|
