Des de fa uns anys, una gran quantitat de nens inquiets, amb dificultats per aprendre i problemes atencionals, que molesten dins la classe o que entren en conflicte amb els seus companys i els adults que els envolten, acaben diagnosticats de Trastorn per Dèficit d’Atenció amb o sense Hiperactivitat (TDA/H).

Un grup de professionals del Vallès i del Bages, que treballem en clínica infantil  des de  diferents  disciplines  estem sorpresos i amoïnats davant l’allau d’aquest diagnòstic. És per això que en les reunions de treball hem anat posant en comú les nostres experiències i aprofundint en l’estudi d’aquesta problemàtica.

A primera vista, sembla indiscutible que tots els professionals de la salut mental infantil valorin de la mateixa manera aquesta etiqueta diagnòstica. Però què hi diuen realment els experts? En realitat, el TDA/H és un tema controvertit. No hi ha quòrum en quant als criteris diagnòstics, ni unanimitat en la consideració dels factors determinants ni en els tractaments. Què seria doncs, causa o conseqüència? És un trastorn que en aquests moments no té una  base etiopatogènica contrastada, sinó que és un conjunt de signes i símptomes. El dèficit d’atenció o la hiperactivitat estan presents en molts altres quadres psicopatològics, però actualment semblaria que tot és TDA/H. A tall d’exemple el CIM-10 afirma que en un quadre de TDA/H no hi poden haver  comorbilitats; en canvi hi ha d’altres manuals diagnòstics que no són tan rigurosos a l’hora de contemplar i diferenciar la simptomatologia que engloba aquesta síndrome, augmentant el citat  calaix de sastre.


Diagnòstic: TDA/H?

No neguem l’existència del trastorn per dèficit d’atenció amb una base neurològica, però la síndrome que es pretén utilitzar pel diagnòstic inclou símptomes i signes extremadament variats: hiperactivitat, baixa autoestima, dificultats en les relacions,  trastorns d’aprenentatge, baixa tolerància a la frustració, problemes d’atenció... Aquesta simptomatologia pot, no tan sols pertànyer a quadres psicopatològics diversos, sinó, fins i tot,  ser l’expressió saludable d’un malestar. Per tant, no podem confondre un nen amb dèficit d’atenció que pot ser o no  mogut ,amb un TDA/H en els termes que s’utilitza enguany.

Pensem que l’ús indiscriminat d’aquesta etiqueta diagnòstica és fruit d’un reduccionisme biològic portat a l’extrem, on tota l’àmplia gama de simptomatologia inclosa en el quadre clínic és atribuïda únicament a un mal funcionament neurològic. Donat que es corre el risc de convertir al citat diagnòstic en un calaix de sastre, proposem ampliar la visió d’aquesta problemàtica partint d’un estudi més específic que discrimini cada cas. Caldria que ens qüestionéssim: què li passa a aquest nen?, per què li costa tant de concentrar-se?, què fa que sigui el seu cos qui expressi el malestar en comptes de les seves paraules?, què el neguiteja i el fa patir?

Per poder tenir eines i respondre aquests interrogants, el punt de partida és l’estudi dels processos que s’adquireixen en el desenvolupament normal i que en el TDA/H estan alterats: la capacitat d’atenció i el control dels impulsos.


Per desenvolupar la capacitat d’atenció i el control d’impulsos...

L’atenció és la capacitat per centrar-se conscientment en alguna cosa i mantenir-hi l’interès. El control d’impulsos requereix la capacitat de tolerar l’espera i contenir l’acció a través del pensament.El nadó no neix amb aquestes capacitats  i entenem que, tant l’atenció com la capacitat de pensar abans d’actuar, són processos que es van adquirint al llarg del temps i que requereixen unes determinades condicions per tal que es puguin desenvolupar.

Ja des del naixement és necessari poder acollir i atendre les necessitats físiques i emocionals del bebè per tal que aquest pugui estructurar el seu psiquisme. Pensem que diferents circumstàncies com ara ingressos hospitalaris, carències i negligències en els primers temps, trastorns mentals dels pares i situacions traumàtiques ambientals, entre d’altres, en irrompre en aquest procés, no donen l’estabilitat necessària per l’estructuració mental. De la mateixa manera que l’aparell digestiu requereix d’un període de maduració en el que no se’l pot exposar a aliments pels quals no està preparat, la maquinària mental també requereix el seu temps i d’una dosificació curosa que permeti l’evolució que abans esmentàvem.

En paraules del Dr. Tizón (2011), “segons l’emoció-sensació que predomini en la vida inicial del bebé (plaer/desplaer; por/tranquil·litat; sensació de necessitat/sensació de satisfacció) dominarà en el seu futur la confiança bàsica o,al contrari, la desconfiança bàsica”. Tots els professionals que treballem en el camp de la psicologia infantil coneixem la importància que aquesta confiança es desenvolupi i, en l’actualitat, les neurociències avalen com la interacció dels primers temps influencia en l’estructura neuronal.

D’altra banda cal estimular a l’infant, bo i evitant l’exposició massiva d’estímuls. Caldrà que l’adult l’acompanyi  i l’ajudi a mantenir la constància vers els objectes del seu entorn. Tots entenem que un nen de 3 anys no té la mateixa capacitat d’atenció que un nen de 5 ni que un de 10. L’experiència relacional i afectiva serà el mitjà a través del qual es vehicularà aquest procés d’atenció.

Posar límits al nen per tal d’ajudar-lo a diferenciar el que és bo per ell del que no, és una altra condició indispensable en aquests processos. L’infant ha d’entendre que la norma està al servei de preservar-lo i que li marca el camí del seu creixement. Si el nen ha pogut incorporar la noció de límit, podrà discriminar a què li convé atendre, no quedant exposat a un caos d’estímuls en el que es perd.

Aquestes funcions permeten anar construint un sistema de representacions mentals que s’anirà fent més complex al llarg de la seva maduració. Així el nen podrà anar gestionant els seus estats afectius sense haver d’evacuar-los a través de la descàrrega motora i sense quedar envaït en un caos d’estímuls que no li permeten concentrar-se. A mesura que l’infant va confeccionant aquest sistema avança en el seu procés d’individuació  podent diferenciar els seus afectes dels altres i regular-los.

D’aquesta manera, aquest sistema de representacions permet anar desenvolupant la capacitat simbòlica, imprescindible per qualsevol procés d’aprenentatge. Un nen atès emocionalment, estimulat i que ha pogut incorporar uns límits té més possibilitats de poder dur a  terme el procés de simbolització amb èxit, fet que l’ajudarà a tenir un millor maneig dels seus impulsos i capacitat de concentració.

No hem d’oblidar que en el desenvolupament mental també intervenen factors d’ordre biològic (retard mental, trastorns neurològics, diverses predisposicions constitucionals entre d’altres…) que poden dificultar  aquest procés. Fóra bo poder fer un diagnòstic diferencial acurat que discrimini l’etiologia de la inatenció i la impulsivitat.

Més enllà del símptoma…

Existeixen diferents etiologies que desemboquen en els mateixos símptomes d'inatenció i impulsivitat i és cabdal diferenciar-les, donat que no requereixen els mateixos abordatges. No és el mateix, per exemple, un nen que no atén perquè està vivint la separació dels pares, d’un nen que no atén perquè no entén el que se li està explicant. Són símptomes que, en sí mateixos, no ens diuen res.

Volem mostrar diferents tipus de desatenció i d'hiperactivitat per fer palès que cal una exploració en profunditat que examini cap a on va l’atenció, per què no pot mantenir-se en el món extern i al servei de què està.

Tipus d’inatenció

A partir de l’estudi que Beatriz Janin (2004) ha fet sobre aquesta problemàtica i de les nostres reflexions proposem diferents tipus d’inatenció:

•    El nen desconnectat: Es donen desconnexions de l’espectre autista sense ser autista. Són nens molt vulnerables i que viuen el món com a perillós, replegant-se en les seves sensacions, més que en la seva realitat interna. Ens podríem plantejar l’existència d’una doble desconnexió: del món extern i de l’intern.

•    Nen exhibit: Pot haver estat viscut com un objecte d’exhibició per part dels familiars, i queda fixat en una posició passiva que impedeix la recerca activa necessària pròpia dels processos d’aprenentatge. L’atenció està centrada a capturar la mirada de l’altre i busca una mirada aprovadora. Solen ser hiperactius. Vol ser protagonista. Sense la mirada de l’altre, poden arribar a desorganitzar-se. El control visual el sosté.

•    El nen amb una estructura narcisista: No tolera el no saber, que l’altre en sap més i li pot ensenyar. Poden no atendre a classe perquè suposa acceptar que necessiten l’altre i els fa sentir molt vulnerables. L’atenció va dirigida a evitar la frustració i a buscar l’èxit segur.

•    El nen que permanentment necessita verificar l’amor de l’altre: Depèn excessivament de la mirada i aprovació de l‘altre; amb atenció es tranquil·litza i sense aquesta s’angoixa. L’atenció està centrada en l’intercanvi afectiu, no a l’intel·lectual, no pot estendre aquesta atenció al coneixement. Aquest nen no ha pogut fer el pas del vincle emocional al vincle que s’estableix amb el coneixement.

•    El nen deprimit: Nens tristos que estan elaborant un dol per una pèrdua real (persona, situació…). El treball mental que es requereix per dur a terme aquest procés monopolitza la seva atenció i és saludable que es pugui dur a terme.  

•    El nen que juga: Nen immadur que enfront de la baixa tolerància a la frustració que li provoca la vida real, fuig a la fantasia on se sent més segur. El seu món intern no és buit, està ple de fantasia i li és més plaent. L’atenció està dirigida a aquest món intern perquè el món extern pot presentar-se-li frustrant. L’escolaritat posa a prova la seva capacitat de tolerància a la frustració i s’activen mecanismes per defensar-s’hi, sense esdevenir adaptatius.

•    Els nens en estat d’alerta permanent: Solen ser nens espantats que no poden estar atents a la realitat externa perquè, en haver viscut experiències violentes (adopcions, migracions, maltractes, familiars que pateixin trastorns mentals…) necessiten controlar tots els estímuls externs, essent incapaços de centrar l’atenció discriminant altres estímuls que interfereixen.

•    Els nens amb desorganització del pensament: Nens que poden estar organitzant una estructura psicòtica, que confonen fantasia amb realitat i tenen trastorns de pensament. Aquest nen no ha pogut estructurar el seu psiquisme i no pot atendre perquè està immers en un caos. És un nen amb mancances en el procés d’individuació i, conseqüentment, en el de l’atenció. Aquest nen té moltes dificultats de comprensió.

    
Tipus d’hiperactivitat

L’excés de moviment desorganitzat és considerat com un indici de conflictives que no són evidents i cal desvetllar i entendre. Com elements diferenciadors s’haurà d’observar si la hiperactivitat està al servei de la relació o de l’evacuació i si es busca mobilitzar a l’altre o no.

Intentem anar concretant els diferents tipus de motricitat:

•    Nens que es mouen com a descàrrega violenta: Nens que agredeixen com a manera de descarregar-se de la pròpia agressivitat, sense significació simbòlica, plens de frustració que no ha pogut estar continguda. Hi ha un ús de l’altre com a sac de boxe, sense esperar que el calmi, cercant treure’s de sobre el malestar.

•    Moviment per negar els sentiments malenconiosos: nens que, movent-se, eviten sentir el dolor depressiu propi, o dels adults que els envolten, utilitzant el moviment o la provocació com una manera de vitalitzar-los.
•    Motricitat com a procediment autocalmant: moviment per reduir el nivell de malestar i excitació. Aquest intent de reduir l’angoixa a través del moviment, no és eficaç i s’engresquen en una hiperactivitat que encara els excita més i els porta a nous moviments autocalmants.

•    Pensament convertit en acte: o també anomenat pensament kinètic. Són expressions de sensacions o pensaments que no poden mentalitzar-se i s’expressen a través de l’acció. Són accions que poden arribar a tenir un significat si hi ha un observador capaç de captar-la.

•    Motricitat com a recerca de límits i contenció: No s’han pogut incorporar els límits i es busca que des de l’exterior, s’aturin. Hi poden haver accions per cridar l’atenció, provocatives i, fins i tot, de posar-se en risc, donat que no són capaços d’aturar-se sols. No tenen la capacitat de contenció incorporada.

•    Motricitat com a forma de no claudicar enfront l’altre: viuen a l’altre com a qui pot sotmetre’ls. Aquests nens poden ser diagnosticats com a Trastorn Negativista Desafiant (DSM-IV-r). El seu moviment està al servei de dominar o ésser dominats; l’autoritat no es pot integrar com a forma de regular-se un mateix.  

•    Motricitat que expressa la confusió món intern-món extern: món de fantasies terrorífiques que l’empenyen a la descàrrega conflictuant amb diversa intensitat el món que l’envolta. La realitat externa pot quedar inundada pels conflictes interns i la motricitat no estarà al servei de la comunicació, sinó que expressarà la citada confusió. Es tractaria d’estructures més fràgils i patològiques.

•    Motricitat al domini de la realitat, al servei del progrés: el sistema educatiu no sempre permet l’expressió motriu que cada alumne necessita per comunicar-se amb l’entorn i es donen desacords que poden generar malestar i malinterpretar-se.

Hi ha moviments que són més evolucionats perquè poden tenir una significació i, d’altres, només comuniquen malestar i estan al servei d’expulsar-lo impedint els processos de pensament. En el desenvolupament infantil és obvi remarcar el perill de no atendre el malestar i no afavorir la capacitat de reflexió i mentalització. Per tant, si podem donar significació a aquest moviment, l’ajudarem a connectar-se amb les seves emocions i no es substituirà el pensament per l'acció.


Per concloure

Experts en epigenètica afirmen que tan sols el 25% del combinat gen-medi ambient és genètic, la resta, el 75% és informació que ve de tot el que ens envolta (Mora, 2008). Les neurociències avalen la importància de la plasticitat neuronal, que consisteix en què hi pugui haver una modulació sinàptica mitjançant l’experiència.

Actualment, la sobre-diagnosticació del TDA/H está portant a una medicalització excesiva en la població infantil. Entenem que així s'està desatenent una part important del problema donat que es simplifica la problemàtica. La medicació no resol l’arrel del problema i per molt que en alguns casos produeixi un alleujament simptomàtic, el conflicte roman invisible. Per tant, quan un nen es mou i no presta atenció, hem de poder anar més enllà de la solució farmacològica i intentar esbrinar què li passa.

Insistim als professionals que es dediquen al desenvolupament infantil que  considerin els símptomes presents en el TDA/H com a l’expressió d’una problemàtica que depèn de la interrelació d’aquesta dotació genètica, de l’existència o no d’una situació traumàtica, de l’ambient i de la constitució psíquica pròpia de la personalitat de cada individu. No es pot considerar un factor com a única causa. Per tant, cal que siguem conscients de la complexitat de la interrelació de tots els factors intervinents.


Gemma Bertran, Maisa Campos, Lía Chaufan.
Membres del Cercle d’Estudis en Salut Mental del Vallès.  

Bibliografía:

•    Berger, M. (1999). El niño hiperactivo y con trastornos de atención. Un enfoque clínico y terapéutico. Madrid: Editorial Síntesis.

•    Icart, A., (2007). Tratamiento del niño hiperactivo a través de la familia. Psicopatología Salud mental, M2, 31-32.

•    Janin, B., (2004). Niños desatentos e hiperactivos. Reflexiones críticas sobre el trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (ADD/ADHD). Buenos Aires: Editorial Novedades Educativas.

•    Lasa, A., (2007). El TDAH en el momento actual: controversias, divergencias y convergencias. Psicopatología Salud mental, M2, 9-16.

•    Lasa, A., (2008). Los niños hiperactivos y su personalidad. Bilbao: Asociación ALTXA.

•    Mabres, M. (coord.), (2012). Hiperactividades y déficit de atención. Comprendiendo el TDA/H. Barcelona: Ediciones Octaedro. Colección Con vivencias.

•    Mora, F. Entrevistas digitales. Los internautas preguntan. El País digital [en línea]. 12 de mayo de 2008.  [fecha de consulta: 1 de diciembre de 2012]. Disponible en:  http://www.elpais.com/edigitales/entrevista.html?id=3800.

•    Tizón, J.L, (2007). El "niño hiperactivo" como síntoma de una situación profesional y social: ¿Mito, realidad, medicalización? Psicopatología. Salud mental, M2, 23-20.