Sin el conocimiento de la vida emocional del niño, la clínica y la comprensión del hecho de enfermar no son abarcables, si no en su totalidad, sí en una parte relevante de la misma. Los profesionales que trabajamos con la infancia debemos observar clínicamente una perspectiva de futuro. Considero arriesgado decir «he curado a este niño». Pienso que deberíamos añadir:«a ver cómo se las arregla en la vida cuando sea una adulto y si es capaz de resolver sus conflictos con la menor carga de angustia posible». Nuestro trabajo se basa en un continuum que va desde el nacimiento hasta el fin de la adolescencia, con todos los avatares vitales, personales y familiares.

Decía el profesor Ajuriaguerra que «nacemos con un equipamiento biológico que va a estar interrelacionado y modelado por los factores ambientales que rodean al niño». Y Rita Levi-Montalcini, en su obra Tiempo de cambios, nos dice: «La vida de todo ser humano es el resultado no sólo del programa genético escrito en sus genes, sino también de las condiciones ambientales en las que puede llevarse a cabo este programa. Dichas condiciones influyen más aún que las genéticas sobre el desarrollo de su vida. Por eso no se pueden prever las penas y alegrías que reserva la vida a cada recién nacido».

En la era del «todo genético» no debemos reducir al niño a un soporte orgánico exclusivamente sin considerar su funcionamiento psíquico. El psiquismo del niño es un psiquismo en estructuración. Así, cuando Sylvie Tordjman le pregunta a André Bullinger acerca de las anomalías orgánicas de la patología autista, éste le responde: «Cuando busco el sentido de lo que leo escrito sobre un papel no necesito saber cuál es el análisis químico del papel ni de la tinta».

La observación directa es el principal medio de observación del pediatra. Su ubicación le permite ver y observar al niño y su entorno en situaciones privilegiadas y con continuidad en el tiempo. La consulta pediátrica es fuente de enseñanza para quien sepa ver y oír.
El acceso al cuerpo del niño tiene variadas connotaciones:

• la aceptación del cuerpo enfermo y sus anomalías;
• la atención al desarrollo evolutivo y afectivo del niño;
• la habilidad para explorarlo y manipularlo (la mano amiga y experta).

Muchas veces, afirma L. Kreisler, el solo planteamiento del problema puede tener valor curativo: el médico que plantea el diagnóstico del «cólico de los tres meses» o el diagnóstico del «espasmo del sollozo» desactiva un drama y, al mismo tiempo, sitúa el trastorno en su dimensión real, que es la de una relación conflictiva, abriendo así la vía a una resolución de lo que muchas veces la familia del niño vive como un auténtico drama.

La paciencia para escuchar, la capacidad para entender un gesto o una actitud son o pueden ser suficientes para disminuir la angustia e invertir comportamientos.

Definimos la psicopediatría como el conjunto de conocimientos psicológicos, psicopatológicos y psiquiátricos que debe poseer un pediatra para poder realizar la medicina integral infantil que le corresponde.
Debe estructurarse en cuatro apartados:


1.Comprende los siguientes subapartados:

- Prevención
- Detección precoz
- Actitud terapéutica


2. La evolución del niño (etapas evolutivas):

Sin un encuadre evolutivo, toda psicopatología del niño y del adolescente quedaría reducida a una mera lista de síntomas inconexos y sin sentido. Casi nunca la evolución de la vida infantil transcurre con fluidez silenciosa: por lo común, se manifiestan ciertos síntomas y conductas pasajeros que, sin constituir propiamente patología, pueden suponer la señal de dificultades que son, a su vez, expresión de la vida emocional del niño y pueden modelar su personalidad y sus modos de reaccionar. Corresponde al pediatra abordar estos hechos, comprenderlos y valorarlos. Es lícito plantearse si un síntoma psíquico de un niño es «normal» o no, pero el pediatra deberá saber que es más importante tratar de comprender ese síntoma o ese comportamiento en el marco del desarrollo general de este niño, en este momento, en esta familia y en este ambiente, teniendo en cuenta la constitución y dotación básica que ese niño trae al mundo desde que nace. El síntoma debe observarse como una estructura dimensional y no categorial.

Estadios evolutivos:

0-2 años:

Se instaura el vínculo afectivo que configurará las primeras experiencias básicas de bienestar/malestar, de amor y ternura, de ser conocido-comprendido (para poder, más adelante, ser capaz de disfrutar, de amar y de comprender a los demás), y es el tiempo en el que el niño adquiere, con una rapidez irrepetible, una gran cantidad de aprendizajes psicobiológicos fundamentales para que pueda percibir el mundo adecuadamente y actuar en él.

En esta edad el psiquismo del niño se expresa por alteraciones somatofuncionales que afectan, fundamentalmente, al sueño (insomnio) y a la esfera oroalimentaria (anorexia y cólicos).

Las funciones principales de esta primera infancia son:

  • La alimentación
  • El sueño
  • La percepción
  • La motricidad

Todo esto el niño lo aprende en el marco entrañable de la relación diádica madre-bebé (relación primaria madre-bebé), que hace que esas funciones se conviertan en historia singular, en biografía personal de ese niño concreto, que tiene, también, por su parte, la «responsabilidad» de una propia dotación constitucional, todo lo cual hace que entre, desde el primer momento de su vida (incluso de su vida fetal),en diálogo transaccional con su madre (y, por extensión, con su entorno), lo que le hará distinto a todos los demás, aunque esas funciones, instrumentalmente hablando, sean iguales para todos los seres humanos.

Generalmente, la psicopatología precoz del niño tiene que ver con la alimentación y con el sueño, que cuando aparece en ausencia de organicidad, implica siempre una perturbación notable de la relación con su medio ambiente próximo, representado, en particular, por la figura materna.

Asimismo, existe una psicosomática específica de esta primera edad (vómitos, cólicos idiopáticos, algias abdominales…).


2-6 años:

La actividad psíquica en esta etapa se manifiesta en la lucha del niño por la independencia y el control de esfínteres, así como por el negativismo. Es la edad de las rabietas y del desarrollo de funciones instrumentales.

Hacia los 3-5 años de edad, el niño normal es un «delicioso monstruillo»: al mismo tiempo que desarrolla su genio, su carácter, y arrecia, a veces, en las ya descritas rabietas, es tierno, delicado, y acusa ansiosamente las separaciones del lado de sus padres, aunque ya comienza a socializarse. Pero, además, el mundo le fascina, no cesa de hacer preguntas, de explorar y de aprender. Para él todo es juego y descubrimiento, fantasía estructurante, un mundo convertido en «razonamientos mágicos».


Período de latencia (6 años - pubertad):

El desarrollo evolutivo del niño deriva hacia lo psíquico, surgen los procesos de identificación con el adulto y la noción del deber hacer (superyó). Surge conflictiva psíquica de expresión somatiforme (cefaleas, vómitos…).


Pubertad y adolescencia:

Lo corporal emerge de nuevo en relación con los conflictos psíquicos de esta edad, en forma de cefaleas, alteraciones alimentarias, alteraciones del sueño, hábitos tóxicos, conductas de riesgo, tentativas de suicidio, etc.


3. Los factores de riesgo:

Son un concepto estadístico útil para la detección precoz de lo patológico. Relativos al niño,debemos considerar la prematuridad, parto múltiple, sufrimiento neonatal y perinatal, infecciones neonatales y los traumatismos obstétricos. En cuanto a la relación parentofilial,valoraremos en especial las carencias materiales y afectivas, situaciones de maltrato y las separaciones repetitivas. Relativos a los padres, tendremos en cuenta los conflictos permanentes, separación, alcoholismo, muerte, ausencia crónica, enfermedades graves, en especial las mentales, y la pareja incompleta.


4. La vulnerabilidad:está en relación con la capacidad del niño para protegerse de los estímulos nocivos.

Una vez tomado en consideración todo lo expuesto, ¿cómo establecer una alianza terapéutica?

La primera visita es fundamental para ello, ya que hay que construir una relación. Es necesario:

• «Atraer» a la familia.
• Sacar a la luz aspectos personales y psicosociales de la vida del niño.
• Apoyar a los padres en su papel de padres.
• Incluir al niño.

Es básico demostrar a los padres que se les escucha: sentarse, mirarles a los ojos, mostrar la atención adecuada. Estar atentos a las expresiones no verbales de los padres, por ejemplo: si cambia la cara de la madre cuando sugerimos el uso del chupete,«no parece que le guste la idea; ¿existe alguna razón especial?».

Debemos facilitar la entrevista:

• Dígame algo sobre ese tema
• Debe ser bastante difícil para usted
• Evitar interrupciones
• No juzgar
• Ayudar a los padres a elaborar expectativas realistas alejadas de pensamientos mágicos


Incluir al niño:

Al inicio de la entrevista debe realizarse una aproximación al niño, especialmente importante cuando la diferencia social entre el médico y la familia es grande o cuando la comunicación resulta difícil debido a la ansiedad, desconfianza u hostilidad de los padres.
La observación de que existe interés en ayudar al niño crea un vínculo entre los padres y el médico.


Reglas de cortesía:

Toda la cordialidad de la interrelación humana no médica debe ser observada.

Hay clínicos con muy buenos modales que en entrevistas médicas orientadas a una tarea concreta omiten saludos, presentaciones y reglas de cortesía como disculparse por haber hecho esperar a alguien, llamar a la puerta antes de entrar en una sala de exploraciones (¡hay que estar atentos y respetar el pudor de los niños!).

Además, tendremos en consideración los problemas de comunicación médico-paciente:una consulta de seguimiento suele durar ± 15 minutos, una consulta programada: 45-60 minutos. En un encuentro breve puede ser difícil establecer una comunicación y transmitir una buena información a los padres. La alta calidad de una interacción pudiera suplir la limitada cantidad.

Hasta el médico mejor intencionado y altamente preparado puede encontrarse con barreras a la hora de comunicarse con los niños debido a las limitaciones en la capacidad de éstos para comprender la información y las dificultades del médico para expresar la información apropiada al nivel del desarrollo.

No hay que infantilizar la consulta ni hablar al niño con lenguaje infantilizado.

Además, el niño tiene que afrontar la entrevista con el médico.

La alianza terapéutica puede reforzarse cuando los médicos comprenden cómo afrontan los niños el estrés que les produce la visita al médico.

Los niños menores de 5 años suelen utilizar recursos directos de comportamiento: escaparse, esconderse detrás de la madre, dejar que la madre les acurruque…Entre los 5-9 años de edad emplean estrategias más elaboradas, como decir que la medicina sabe mal.

Los más mayorcitos acuden a estrategias más interiorizadas como la distracción o redefinición del problema para que éste no parezca tan malo (una adolescente diabética puede reconducir la idea diciendo que la enfermedad tiene ventajas porque le ayuda a adelgazar). En situaciones de intenso estrés pueden regresar a comportamientos más primarios.

El niño debe aprender en la consulta que lo que piensa y dice es tomado en cuenta.

Vamos a describir someramente los trastornos más frecuentes en las primeras etapas del desarrollo.


Trastornos del sueño

Subrayaremos dos tipos: el insomnio silencioso y el insomnio ruidoso. En el primer caso, el bebé permanece largo rato despierto por la noche sin dar señales de vida: se entretiene solo, juega con sus manos, no llora…, lo cual no es normal. Encontramos este tipo de trastorno en autistas, aunque no todos los insomnios silenciosos son síntoma de autismo. Mucho más común es el insomnio ruidoso o «llanto crónico nocturno», muchas veces como consecuencia de molestias orgánicas o funcionales (cólico del lactante, otalgias…) y otras veces sin motivo aparente. Puede ser debido a un cambio del ritmo nictameral, a inadecuados estímulos ambientales del bebé, a problemas en la relación diádica con la madre o a psicopatología de ésta.

Hay que atender activamente al bebé que llora sin consuelo: vivenciará que su llanto es recogido, escuchado y respondido por sus padres con medidas de apaciguamiento; pero es preciso también irle acostumbrando progresivamente a hacer frente a la frustración de no tener siempre a su disposición a la mamá o al papá para calmarlo, de modo que él mismo empiece a desarrollar mecanismos de autodominio.


Espasmos del sollozo

Constituyen una modalidad precoz de trastorno de conducta, una pre-rabieta, una descompensación psicosomática. Es un trastorno evolutivo que suele aparecer en el primer año de vida y desaparecer hacia los 2-3 años. Existe una forma azul o cianótica y una forma blanca.La mejor manera de tratar este síntoma es tranquilizando a los padres.


Rabietas

Las conductas de rabieta que pueden ser antológicas ya entre el primer y el segundo años de vida constituyen un problema importante de la mayoría de los padres en la educación de sus hijos. Del modo como se gestionen va a depender en gran parte el futuro carácter de los niños. La rabieta es la «preforma» de la crisis de nervios y, si no se sabe actuar con coherencia, firmeza, serenidad y afecto, tenderá a ampliarse en progresión geométrica. La rabieta no debe triunfar, y ante ella nunca se debe ceder. Es importante que el niño tenga la experiencia y capte la idea de que la pataleta, el capricho y el descontrol no son el modo adecuado de relacionarse y sí lo son la palabra y el razonamiento apropiados.


Ansiedad en el niño pequeño

El niño de entre 2 y 5 años oscila entre ser temeroso y ser temerario. Normalmente tiene miedos y los manifiesta de una u otra forma. No debemos hablar de fobias en estas primeras edades nada más que cuando la intensidad de los temores sea tan grande que paralice al niño y le impida realizar su vida habitual. El imperativo social creciente de llevar al niño a la guardería con pocos meses de edad ha creado en él una «pseudosocialización» que le ha neutralizado, aparentemente, la antes clásica «ansiedad de separación» que experimentaba cuando se le apartaba de la madre en una situación que le resultaba desconocida. Tal angustia será sustituida por equivalentes «en negativo» que aparecerán antes o después: trastornos carenciales, afectivos, problemas de comportamiento, fobias escolares tardías, falta de interés por el aprendizaje…, miedos nocturnos, trastornos ansiógenos del sueño como las pesadillas y terrores nocturnos. En la pesadilla, el niño se despierta después de un sueño de miedo, grita y llama desesperado a sus padres. La reiteración de las pesadillas es un indicador de que el niño atraviesa por un estado de conmoción psíquica que es necesario esclarecer.

Por el contrario, el terror nocturno es como una dramatización: el niño parece despierto pero no lo está, habla incoherentemente, tiene alucinaciones visuales y cenestésicas, no reconoce a sus padres y no guarda, posteriormente, recuerdo de dicho episodio, que se parece mucho al trastorno delirante al que parecen predispuestos ciertos niños cuando sufren fiebre alta.

Ante un panorama de miedos nocturnos infantiles se debe explorar la situación familiar del niño (tensiones conyugales, ansiedad de los padres, que ellos mismos sean temerosos, o muy sobreprotectores). Hay que dilucidar el ambiente de estimulación en que vive la familia, porque la ansiedad nocturna infantil puede ser la consecuencia tanto de una escasa estimulación ambiental como de un exceso de la misma.


Enuresis

La enuresis es, por principio, un trastorno evolutivo infantil.

Existen factores que conciernen al niño:

El niño enurético es, generalmente, inmaduro e infantil, pero también existe el «enurético líder» o el «enurético niño-modelo», pero que no puede asistir a ninguna invitación porque «mojaría la cama» y toda su imagen se vendría abajo.

Otros son factores ligados al entorno familiar:

— Padres excesivamente rígidos, exigentes de un entrenamiento esfinteriano precoz, rígido y severo (los menos habituales en la sociedad española, no así en los países centroeuropeos, en los que la enuresis es extremadamente mal tolerada).
— Padres permisivos con escasa preocupación por la enuresis del hijo: los más frecuentes en nuestro medio.
— Padres ambivalentes ante el síntoma que oscilan de las promesas y regalos a las amenazas y castigos.

Factores exógenos:

Acontecimientos psicotraumáticos: separaciones, inicios o tropiezos en la escolaridad, sustos, enfermedades…


Trastornos neuróticos en el niño

Los trastornos neuróticos en el niño no son sinónimo de neurosis ni de patología mental. Si bien las características esenciales de los trastornos neuróticos son las mismas en el niño y en el adulto, en el niño pueden tener significados muy variados en función de su desarrollo.

Así, un mismo síntoma se considera normal en cierto estadio y patológico en otro (por ejemplo, la ansiedad de separación: normal al año, patológica a los 12 años). Asimismo, la no aparición en el momento esperado, por ejemplo de los miedos y de los rituales de la pequeña infancia, es patológica.

Debemos diferenciar la neurosis infantil y la neurosis del niño. La neurosis infantil es inevitable y forma parte del desarrollo normal; más tarde será reconstruida por el psicoanálisis del adulto. En el adulto, el tratamiento de las diferentes neurosis por la cura psicoanalítica se basa en la técnica de asociaciones libres en un marco definido y estable y en la «transferencia»: se trata de la relación que se establece con el terapeuta. El paciente reproduce sus actitudes infantiles, proyecta sus conflictos no resueltos productores de síntomas; así, el análisis reproduce la «neurosis infantil» del individuo.

La neurosis infantil es fundadora del individuo y corresponde al conflicto central ligado al problema edípico y a la angustia de castración. De su resolución dependerá el equilibrio futuro de la personalidad.
Muy diferente es la neurosis del niño, que constituye una entidad patológica organizada y fija, que evoca la patología adulta. Se trata de una desviación mórbida del desarrollo.


Conclusión

La construcción de la personalidad en el niño no es un proceso lineal, es un proceso lleno de avatares, de momentos vulnerables, de conflictos evolutivos, de traumas (unos necesarios e inevitables, otros patógenos e innecesarios). En el transcurso de su creación, la personalidad del niño atraviesa momentos de re-modelación, de re-organización, difíciles para él si el medio en el que se desenvuelve no le comprende y ayuda.

También la personalidad sufre heridas que han de ser compensadas para que el niño pueda seguir adelante. Serían las «cicatrices» que deja el desarrollo de la personalidad y que hay que saber reconocer para emprender luego, con mucho cuidado, la labor terapéutica.


Dr. Antonio Pombo Sánchez 
Dr. en Medicina, Pediatra y Psicoterapeuta


Bibliografía

ANTHONY, E. J.; CHILAND, C.; KOUPERNIK, C. (1982).L’enfantvulnérable.París: PUF.
COBO MEDINA, C. (1994).«Calendario psicopatológico». En: HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, M. Pediatría. 2a ed. Madrid: Díaz de Santos.
FERRARI, P.; EPELBAUM, C. (1993).Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.París:Médicine-SciencesFlammarion.
KREISLER, L. (1995).«Pédiatrie et psychiatrie de l’enfant: l’enfantmalade».En: LEBOVICI, S.; DIATKINE, R.; SOULÉ, M. Nouveautraité de psychiatriede l’enfant et de l’adolescent.2a ed.Vol. 1. París: PUF.
LANG, J.-L. (1985).Introducción a la psicopatología infantil. Madrid: Paraninfo.
LEVI-MONTALCINI, R. (2005).Tiempo de cambios.Barcelona: Península.
MISÈS, R.; QUEMADA, N.; BOTBOL, M.; BURSZTEJN, C.; DURAND, B.; GARRABÉ, J.; GOLSE, B.; JEAMMET, P.; PLANTADE, A.; PORTELLI, C.; THEVENOT,J. P. (2002).«Une nouvelleédition de la classificationfrançaisedes troublesmentaux de l’enfant et de l’adolescent: la CFTMEAR-2000». NeuropsychiatrEnfanceAdolesc, nº 50, p. 1-24.
PARKER, S.; ZUKERMAN, B. (1996).Pediatría del comportamiento y del desarrollo.Barcelona:Masson-Little, Brown.
POMBO SÁNCHEZ, A. (2006).«Las psicosis infantiles en la consulta de pediatría». Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, nº 41-42, p. 5-17.
TORDJMAN, S. (2005).«Des résultats de l’imageriecérébraledansl’autismeá leurinterprétation». Le Carnet PSY, nº 97, p. 24-26.
WINNICOTT, D. (1999). Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Paidós.