Entrevista del PsiAra: Dolors Mateo



Dolors Mateo és psicòloga clínica i coordinadora de l’àrea psicosocial de l’Observatori Qualy, centre col·laborador de la Organització Mundial de la Salut per a programes públics de cures pal·liatives, i coordinadora científica del Programa per a l’atenció a persones amb malalties avançades de l’Obra Social de “la Caixa” (en endavant, Programa). Per la seva condició d’experta en atenció pal·liativa, el COPC va programar-hi una entrevista en què va traslladar -entre d’altres- les preguntes que li va formular el Grup de treball d’Atenció pal·liativa del Col·legi.  

Per començar, podria descriure breument la tasca dels organismes on treballa?

El centre col·laborador de la Organització Mundial de la Salut per a programes públics de cures pal·liatives, l’Observatori Qualy, és un departament de l’Institut Català d’Oncologia que desenvolupa projectes d’atenció pal·liativa i que té diverses línies. Una és la d’assessorament per a programes públics en cures pal·liatives i atenció en el final de la vida, tant en l’àmbit nacional (en què s’assessora sobre la implementació i es proporciona formació) com internacional, com a centre col·laborador de l’OMS. Per tant, no és un equip que actualment faci atenció sanitària.

Una altra línia és la direcció científica del Programa per a l’atenció a persones amb malalties avançades de l’Obra Social de “la Caixa”, un programa molt important dintre del nostre departament, que enguany ha editat el Manual per a l’atenció psicosocial i espiritual a persones amb malalties avançades. Intervenció psicològica i espiritual. (versió en pdf en aquest enllaç)


En els equips del Programa hi ha psicòlegs/òlogues? I a l’Observatori Qualy?

L’equip d’atenció psicosocial és interdisciplinari. La característica que té l’atenció al final de la vida (o cures pal·liatives) és que els equips són interdisciplinaris. A l’inici del Programa es va detectar que l’atenció psicosocial era una àrea de millora en l’atenció pal·liativa, ja que la figura del psicòleg i del treballador social tenia una presència desigual arreu del territori espanyol. Els equips d’atenció psicosocial del Programa volen complementar l’atenció que ja s’estava donant, proporcionant així una atenció integral als pacients i els seus familiars.  L’Observatori Qualy reprodueix la mateixa estructura interdisciplinària que han de tenir els equips de cures pal·liatives; això és: metges, infermeres, treballadors social i psicòlegs entre d’altres, i hi tenim les mateixes disciplines representades.


En quina proporció hi ha representada cada especialitat en els equips?

Hi ha almenys un representant de cadascuna de les especialitats. El director de l’Observatori Qualy és el Dr. Xavier Gómez Batiste, que és metge, i després hi ha una infermera, una treballadora social, una auxiliar que és la data mànager (no fa d’auxiliar de clínica), una persona de suport extern per a l’explotació estadística i jo, que sóc la psicòloga. Qualy és un programa de projectes, no som assistencials.

Dintre de l’Observatori Qualy, jo estic dedicada al 100% a la direcció científica del Programa per a l’atenció a persones amb malalties avançades de l’Obra Social de “la Caixa”. El Programa el materialitzen equips d’atenció psicosocial i cal destacar que des de l’Obra Social s’ha fet un esforç molt important per garantir l’atenció psicosocial i molt especialment l’atenció psicològica. Els equips estan compostos per almenys un psicòleg, tot i que el més freqüent és que n’hi hagi uns 3. Ara mateix tenim 42 equips a tot Espanya en què un 80% dels professionals són psicòlegs, amb la qual cosa crec que ara mateix és l’estructura que més psicòlegs ha implementat ens els últims anys. En atenció pal·liativa sobretot, en atenció al final de la vida.


Quina és la tasca que hi desenvolupen els psicòlegs/òlogues?

Fan l’atenció psicoemocional i espiritual als pacients que ja estaven atesos pels equips de cures pal·liatives que no tenien psicòleg o treballador social.


Per tant aquest equip treballa paral·lelament a un equip que atén la part mèdica...

Treballa conjuntament. Els equips han de ser interdisciplinaris, però pel desenvolupament que han tingut les cures pal·liatives a Espanya, aquesta atenció psicosocial ha estat molt desigual en funció de la comunitat autònoma i del territori en què la persona ingressava. Hi ha hagut territoris en què era molt difícil trobar-hi un psicòleg que atengués malalts al final de la vida, i la implementació d’aquest programa els dóna una cobertura bastant àmplia on abans no existia.


En conseqüència, els equips d’atenció psicosocial del programa són diferents en cada àmbit geogràfic?

En funció del que hi havia: Si ja hi havia psicòlegs, ja no se n’han posat; si n’hi havia, però no arribaven a tot el territori, s’han posat on no arribaven. Però sempre és complementari a l’equip sanitari que ja feia l’atenció mèdica.


Per tant, si la major part de professionals són psicòlegs, és perquè era la part que els equips de salut menys havien desenvolupat prèviament?

Exacte. Així com en treball social és més habitual trobar-hi un professional als hospitals, el professional de la psicologia de la salut no hi és tan habitual. Per tant, calia reforçar la part menys desenvolupada de tota l’atenció pal·liativa; sobretot de psicòlegs, perquè és del que hi havia més mancança.


Sembla, per tant, que també l’Observatori Qualy i el Programa d’atenció Programa per a l’atenció a persones amb malalties avançades de l’Obra Social de “la Caixa” són també complementaris.  El primer és de planificació de programes públics d’atenció pal·liativa, i el segon, una manifestació pràctica assistencial. Es pot entendre així?

L’Observatori Qualy, l’ICO, el que fa és portar la direcció científica del Programa. Marca les directrius de com ha de ser l’atenció, com ha de ser la formació dels professionals, quins criteris de qualitat han de tenir, la recerca, la presentació a congressos i generar evidència que el model funciona: recollir dades, analitzar-les, fer publicacions... Ara mateix hem publicat el Manual per a l’atenció psicosocial i espiritual a persones amb malalties avançades. Intervenció psicològica i espiritual, que abans et comentava, i tres articles científics: 2 articles expliquen com s’ha implementat el programa i com està funcionant, i el tercer és més de resultats d’efectivitat de la intervenció psicològica.


Abans m’ha parlat, a grans trets, dels equips d’atenció pal·liativa i del paper del psicòleg/òloga en l’atenció psicosocial. Podria desenvolupar-lo una mica més?

Els equips, com hem dit, estan formats per metges, infermeres, quasi tots tenen treballador social i en alguns casos psicòleg. El que marca la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) és que l’atenció ha de ser integral, mitjançant l’atenció interdisciplinària i l’objecte d’atenció sempre és el malalt i la família: perquè la persona pugui estar tranquil·la en els moments finals de la seva vida, necessitem que la família també estigui tranquil·la. Amb aquest objectiu, sempre l’objecte d’atenció és malalt i família.

Al psicòleg... a tots en general, però sobretot al psicòleg, li toca la part de l’atenció a l’equip sanitari. Des que es van concebre les cures pal·liatives, a Espanya -però a Catalunya sobretot,  perquè és un dels llocs on les cures pal·liatives van néixer amb més força- sempre s’ha tingut molt present el tema de l’estrès del professional, perquè és una disciplina que està en permanent contacte amb la mort i el patiment de les persones que estan en situacions molt extremes.
Per això, una unitat d’atenció pal·liativa integra 1 o 2 metges, com a mínim una infermera per torn més les auxiliars, un treballador social i un psicòleg a mitja jornada (o a jornada completa), perquè es consideri una unitat completa.


Pensa que hi ha alguna funció important del psicòleg/òloga que aquesta estructura no permeti desenvolupar? O és una bona relació?

Crec que el que diferencia el psicòleg que treballa en cures pal·liatives de la resta és precisament aquest treball interdisciplinari. D’una banda, els objectius sempre són compartits amb l’equip, que està en comunicació contínua perquè les situacions són molt canviants. De l’altra, que tenim molt poc temps d’intervenció (de vegades no tenim ni dues setmanes), amb una situació que provoca molt malestar emocional tant al malalt com a la família. Per tant, tenim molt poc temps d’actuació i hem d’intentar aconseguir el màxim possible. A més, quasi sempre hi ha molt malestar: per molt bé que ho porti una persona, s’està afrontant a la seva pròpia mort o la mort d’una persona molt estimada, i això sempre comporta molt malestar.


Quin tipus d’intervenció practica el psicòleg?

En cures pal·liatives la intervenció psicològica és freqüentment una intervenció breu, a on l’objectiu principal és facilitar una mort adequada. En general l’objectiu serà reduir el malestar emocional (distress) del pacient i/o la família, reduint nivells d’ansietat, tristesa, depressió, preocupacions i atenent les necessitats espirituals, cosa que sovint facilitarà el procés d’adaptació del malalt i de la família.

És molt important la intervenció directa del psicòleg cap al malalt i cap a la família, però també és molt important la intervenció indirecta. De vegades, perquè la millora en el malalt sigui més efectiva, és més productiu orientar la resta professionals sobre com han d’actuar davant de la situació. Això dóna molta potència a la intervenció del psicòleg. De vegades, també, amb la família, orientant sobre quina és la millor manera de donar suport al malalt. Tot i que la família és la millor cuidadora que hi ha, els familiars de vegades necessiten assessorament, o sentir-se més segurs en el que estan fent... i això també dóna molta potència.

El National Institute for Health and Care Excellence proposa una piràmide de l’atenció psicològica. La part baixa és l’atenció psicològica que fa tot l’equip i les parts superiors les cobreixen els professionals de la salut mental -psicòlegs i psiquiatres- que atenen: d’una banda, les necessitats específiques d’alguns malalts per als quals els altres professionals no tindran prou eines; d’altra banda, les necessitats dels altres professionals: atenen de forma indirecta a través seu, perquè això té molta potència sobre la part més baixa de la piràmide (que és un suport més bàsic).


Hi ha alguna dificultat específica amb què es trobin habitualment els psicòlegs/òlogues d’atenció pal·liativa?

No és una dificultat pròpiament, és una característica. La situació d’intervenció és molt diferent a la resta de situacions que atén un psicòleg, cosa que requereix unes capacitats i unes habilitats molt específiques que no tot psicòleg té: a part de la formació teòrica necessites una maduresa professional  -això tots els psicòlegs, però en aquesta situació especialment- i personal que et permeti estar en unes situacions de tant patiment.


Sempre parlem que el psicòleg assisteix els altres, però hi ha algú que assisteixi el psicòleg en cas de necessitat?

Sí, hi ha diferents estils. Hi ha psicòlegs que consideren que necessiten espais de treball personal amb un altre psicòleg (això es practica en aquest àmbit de la psicologia, però també d’altres). Després hi ha persones que fan supervisió dels equips i treballen en equip. I després hi ha tota la part de suport mutu dintre de l’equip, que això -en part- és responsabilitat del psicòleg, de facilitar que això es doni.


Aquest suport que reben els professionals, el facilita l’estructura o s’ha de finançar a títol individual?

El treball personal habitualment es troba fora del sistema, en una consulta privada, i se l’autofinancia. El treball de  supervisió d’equips... això tampoc no ho facilita l’estructura, tot i que sovint es pot finançar  mitjançant la formació.  


Els rols dels professionals d’un equip d’atenció pal·liativa estan clarament delimitats o se solapen?

Estan delimitats tot i que se solapen molt. Això és un avantatge i un inconvenient. D’una banda, és difícil que quedi una àrea totalment descoberta. D’altra banda pot comportar la dificultat que fins que l’equip no té un cert rodatge hi pot haver conflicte de rols. És important atendre la globalitat de la persona, per això és important el treball en equip. Símptomes com el dolor (tot i que hi ha fàrmacs molt potents) pot no estar controlat perquè hi ha altres aspectes (preocupacions, por...) que l’estan modulant. La Cicely Saunders, una metgessa anglesa, descriu aquesta situació com de dolor total: el pacient manifesta dolor a causa del patiment existencial.


El psicòleg/òloga ha d’ensenyar habilitats competències concretes a la resta de l’equip o als cuidadors/família per tal que ajudin el malalt/a?

Per la part d’atenció indirecta a través de l’equip, assessora, orienta i forma l’equip sobre com ha d’actuar davant de situacions de dificultat psicològica, alhora que aprèn dels altres professionals: com evolucionarà la malaltia, etc. La formació que el psicòleg pot aportar a l’equip pot ser més formal, com un curset de com comunicar-nos amb la família, com donar males notícies, un taller de com atendre el dol, etc. Però després hi ha la formació “informal”, que són l’intercanvi d’informacions entre els professionals de l’equip en cada reunió, quan es parla de cada cas concret: pors, expectatives de la família...


Quina formació inicial necessita un psicòleg per exercir en l’àmbit de les cures pal·liatives?

Per poder ser un bon professional, cal la formació bàsica -cal ser psicòleg- però a part cal una formació molt específica en cures pal·liatives, que garanteixi que tens formació en tota una sèrie d’àrees de coneixement i que, a més, tens totes unes habilitats específiques. Per això necessitem una formació teòrica i pràctica.


Existeix, aquesta formació, a Catalunya?

Sí, hi ha un Màster de cures pal·liatives, que és genèric, i que habitualment cursen metges i infermeres, però que és obert a psicòlegs. Específic per a psicòlegs hi ha el Postgrau en Atenció psicosocial i espiritual a persones en situació de malaltia avançada (UVIC) . A banda, hi ha Màster de Psicooncologia, que no és de cures pal·liatives però hi està molt relacionada. També hi ha algunes assignatures de màsters, que tracten específicament les cures pal·liatives i, a la UAB, una àrea de recerca i investigació en cures pal·liatives i psicooncologia, amb programes de doctorat. A banda, hi hauria la part pràctica. Podem trobar també formació relacionada, com és formació específica de counselling, o d’atenció al dol, entre d’altres.


Aprofitant l’avinentesa, el Grup de treball d’Atenció pal·liativa del COPC ha preparat unes preguntes, que ara m’agradaria fer-li, i que podria començar per la que té relació directa amb el que estem parlant. Pots explicar en quin punt està el procés d'acreditació del psicòleg especialista en psicooncologia i/o en cures pal·liatives?

L’acreditació s’està impulsant ara des del Col·legi. Des del Consejo Oficial de la Psicología de España s’ha conformat un grup de treball per crear l’acreditació de psicologia de les cures pal·liatives i psicooncologia que iniciarà el procés d’acreditació al gener de 2017.  


Quina creus que és la aportació del psicòleg en l'àmbit de les cures pal·liatives?

L’aportació principal és vetllar per tots els aspectes psicològics de les persones implicades. Hi ha un suport psicològic més bàsic que pot fer qualsevol membre de l’equip (la base de la piràmide que comentàvem abans), però hi ha una part molt específica que només pot fer el psicòleg: sobretot en els casos més complexos i en la formació dels altres professionals.


Quan creus que el psicòleg ha de començar a intervenir quan es pateix una malaltia crònica?

En el moment en què es detecta que comença a haver-hi patiment psicològic, o en el moment que la malaltia està ja avançada. Si és una malaltia que ha estat diagnosticada en un estadi ja avançat, coincideixen els dos criteris.


En quin moment estem pel que fa a la integració dels psicòlegs en els equips de cures pal·liatives?

Si parlem d’Espanya, hi ha una integració molt desigual en funció del territori. A Catalunya està en general més desenvolupat, igual que els equips de cures pal·liatives. La integració del psicòleg és bastant important: una, perquè ja s’havien contemplat en les unitats d’atenció, i segon, perquè el programa de l’Obra social de “la Caixa” ha ampliat la cobertura on no n’hi havia. Queda però camí per recórrer, sobretot en el que és l’atenció al malalt no càncer als hospitals i en l’atenció domiciliària en general.


Quins espais de treball hi ha entre els psicòlegs de cures pal·liatives? Quins objectius tenen aquests grups?

A Catalunya hi ha dos grups de treball de psicologia. Al Col·legi hi ha el Grup de treball en Atenció Pal·liativa (i el de psicooncologia) i el Grup de treball de la Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives. Fa 20 anys, hi havia molt pocs psicòlegs treballant en l’àmbit i només hi havia un psicòleg en cada centre (en un entorn bàsicament de metges i infermeres), amb la qual cosa teníem la necessitat de compartir les inquietuds, les problemàtiques principals que trobàvem, com resoldre els casos... A més no hi havia formació específica. Al voltant dels anys 92-94 va començar el grup vinculat a la Societat de Cures Pal·liatives i és un grup que sempre ha estat molt actiu. Quan va començar el grup de treball del COPC, va semblar bona idea no fusionar els grups per tenir 2 àmbits de repercussió. El grup de la Societat és un espai de compartir aspectes de la professió, inquietuds, participació a congressos, línies de treball, estudis multicèntrics, guies clíniques. La participació és cooperativa, molt variable cada mes. Amb el grup de treball del COPC tenim molt bona relació i hi col·laborem contínuament perquè tenim funcions semblants, i fins i tot fem reunions conjuntes per consensuar temes que compartim. Tant és així que el grup de treball de la Societat es planteja adoptar guies del COPC com a pròpies. La relació és fluida per tal d’anar generant cos de coneixement.



Enllaços relacionats:
 
Observatori Qualy:  http://ico.gencat.cat/ca/professionals/serveis_i_programes/observatori_qualy/

Manual per a l'atenció psicosocial i espiritual a persones amb malalties avançades. Intervenció psicològia i espiritual:  http://ico.gencat.cat/web/.content/minisite/ico/professionals/documents/qualy/arxius/MANUAL-ATENCION-PSICOSOCIAL-2016.pdf

Postgrau en Atenció Psicosocial i Espiritual a Persones en Situació de Malaltia Avançada (UVIC): https://www.uvic.cat/formacio-continua/ca/postgraus/postgrau-en-atencio-psicosocial-i-espiritual-persones-en-situacio-de-malaltia-avancada