PARA
UNA CLÍNICA CON FUNDAMENTOS
Dos
viñetas memorables de El Roto vienen como anillo al dedo
para presentar y dar
cuenta del espíritu de la época en el que
José María Álvarez ha escrito su
nuevo libro: Estudios de psicología
patológica. En una de las
viñetas se ve a un grupo de personas caminar en un
único sentido y una de ellas
pregunta «Si todos vamos en la misma dirección
¿cómo sabemos que no hay otra?».
En la otra viñeta aparecen en fila india personajes con
igual fisonomía y
comportamiento. Caminan muy juntos, con las manos pegadas a las
espaldas del
que le antecede y con la cabeza gacha. Uno de estos androides dice:
«Antes de
empujar todos en la misma dirección, convendría
averiguar a dónde vamos». Y el
que tiene delante le replica: «¡Tú
empuja y calla!»
 |
«Este
libro de José María Álvarez es un
testimonio de signo contrario. Es un ejemplo
público de que la mejor forma de oponerse al reduccionismo
biológico es
profundizar en el estudio de la psicopatología»
Dixit Fernando Colina en el
prólogo de estos ocho estudios y a quien su autor le dedica
el libro, reconociéndolo
como su maestro. También los profesionales que ya son el
recambio generacional
de La Otra psiquiatría y psicología,
han estado presentes en la
confección de esta monografía con
vocación ecuménica (en el sentido de querer
sumar, que no restar); así como los futuros psicoanalistas,
psicólogos clínicos
y psiquiatras, a cuya formación les dedica buena parte de su
quehacer. Esta pasión
por trasmitir el saber que destila la clínica y los textos
de los grandes
clínicos que nos han precedido, hacen que también
en este libro se palpe su
querencia por la claridad que se manifiesta en un estilo sobrio, firme
y
riguroso por fundamentado.
A
diferencia de la patología descriptiva, que supone tantas
enfermedades mentales
como síntomas y síndromes logra medicali- |
zar,
la
psicología patológica que nos
propone el autor es radicalmente analítica e interpretativa.
Y en este orden,
cito al autor: «a partir de la observación y del
análisis de las
manifestaciones clínicas colegimos un tipo de funcionamiento
psíquico. Por
tanto, el plano fenomenológico –en el sentido
kantiano– antecede a la elaboración
teórica». Y esto es así porque
«nuestro ámbito no es el de los hechos de
naturaleza sino el de las invenciones discursivas. De ahí
que hablemos de la invención de
las enfermedades mentales;
de ahí también que situemos a las clasificaciones
psiquiátricas en el apartado
de la ciencia ficción».
Si
la psicopatología psiquiátrica es
ateórica, la psicología patológica
tiene los
sólidos fundamentos de «la clínica
clásica (elaborada por los pensadores
señeros de la psicopatología) y el
psicoanálisis, de manera que sobre los
fundamentos precisos de la clínica clásica se
erige la explicación y la interpretación
psicoanalítica». En definitiva, «esta
visión de la psicología patológica
pretende establecer una continua dialéctica entre un plano
objetivo (semiología
clínica) y otro subjetivo (las experiencias o modos
particulares de vivir el
malestar y la función que cada sujeto atribuye a su
síntoma)». Es decir, de lo
general a lo singular y viceversa.
Sostiene
el autor que, en tanto sometidos al imperio del binario significante,
el saber
sobre la condición humana y su pathos se
vale de oposiciones. «Quiere esto
decir que no podemos elaborar un conocimiento si no es mediante la
oposición de
dos significantes (locura versus cordura, psicosis versus
neurosis, melancolía versus
manía, continuo versus discontinuo,
uno versus múltiple,
categoría versus dimensión,
parcial versus
general, agudo versus crónico,
etc.)». Esta oposición tiene sus ventajas
en la construcción nosográfica pero
también sus limitaciones, ya que en la
realidad de nuestro quehacer clínico es observable que los
contrastes de las
manifestaciones clínicas no siempre son tan
antagónicos, contrapuestos e
incompatibles como los pensamos. De allí que nuestro autor
nos proponga
trabajar, tanto con el recurso de las categorías o
estructuras clínicas como
desde la perspectiva continuista o elástica.
«Los
conceptos de la psicología patológica
están bien fundamentados cuando gozan a
la vez de amplitud y profundidad. En el caso de las
categorías clínicas, son
preferibles aquellas que dicen cosas esenciales de un mayor
número de sujetos,
esto es, las que dan cabida a más personas y muestran de
ellas sus características
intrínsecas. De seguir esta propuesta, elegiremos una
categoría clínica que
detalle los signos morbosos y su jerarquía
(semiología clínica), que sea
precisa desde el punto de vista descriptivo (nosografía),
que proponga una articulación
entre las manifestaciones clínicas y los mecanismos
psíquicos que las conforman
(patogenia), que diga algo coherente y fundamentado sobre la causa
(etiología),
que aporte una explicación cabal sobre esa
alteración y delimite las
diferencias con otras (nosología), y que procure, por
último, una orientación terapéutica
lo más específica posible».
Hasta
aquí el resumen de algunas de las muchas ideas sobre
psicopatología que el
lector encontrará a lo largo de estos ocho estudios.
Estudios que siguen el
método de articular tres tipos de análisis: la
historia, la epistemología y la
clínica.
I-
El primero de los ocho estudios se refiere a la Neurosis:
historia,
psicopatología y clínica.
Gracias
al discurso psicoanalítico, la neurosis mantiene su vigencia
y es un referente
fundamental de la psicología patológica.
Máxime cuando «los sustitutos con los
que se ha intentado desbancarlo –en especial
“trastorno” y “trastorno de la
personalidad”– carecen de algún
principio organizador que les dé coherencia».
La neurosis es una sólida categoría
clínica en la medida «que dice algo
consustancial de la condición humana y se aplica a un amplio
grupo de sujetos,
los cuales, salvo aspectos particulares, comparten un mismo denominador
común
tanto en las manifestaciones clínicas como en el tipo de
funcionamiento
psíquico».
Tal
y como dice nuestro autor, «si hasta Freud las neurosis no
eran otra cosa que
enfermedades nerviosas un tanto dispersas, complejas de describir e
imposibles
de explicar, con él die Neurose –escrito
en singular gracias a la
coherencia con la que la caracterizó–
traspasó las fronteras de la patología y
se convirtió en el modelo desde el que analizó la
condición humana»; siendo su phatos
de tipo psicológico y su causa
biográfica, de las vivencias infantiles,
para más señas. En el análisis de la
pluralidad de las manifestaciones clínicas
fue donde Freud encontró la unidad, es decir, un mismo
mecanismo psíquico
defensivo: la represión. Siendo los síntomas la
solución de compromiso entre la
defensa y la pulsión... que en el mejor de los casos,
insiste.
«Al
hilo de estos comentarios (nos dice Álvarez) podemos
plantear –como hemos hecho
respecto a la psicosis– una concepción unitaria de
la neurosis con dos polos
principales (histeria y obsesión), marco dentro del cual el
sujeto se desplaza
en su continua búsqueda de equilibrio». En el caso
de la histeria el conflicto
entre afecto y representación se desplazaría al
cuerpo –de allí histeria de
conversión – y en el caso de la neurosis obsesiva
se desplazaría al
pensamiento, produciendo las ideas obsesivas. Por nuestro quehacer
clínico
sabemos que ambas neurosis pueden presentarse en estado puro, ser
mixtas y, a
lo largo de la dirección de la cura, acercarse o alejarse de
uno de dos polos,
en función de que el paciente histérico logre, o
no, elaborar la insatisfacción
de su deseo y el obsesivo la imposibilidad de su deseo.
Después
de analizar el antes y después de Freud respecto de la
neurosis obsesiva,
Álvarez concluye con estas palabras: «La
trabazón que aporta el psicoanálisis
entre la semiología, la patogenia y la etiología
es de una solidez
incomparable, y la conjunción que consigue entre la
patología y la ética roza
la belleza».
II-
El segundo estudio de este libro lleva por título Elogio
de la histeria
y se ocupa de la interacción entre la clínica y
la historiografía de la
histeria. Sus cuatro mil años de existencia dan para mucho
pero tanto en su
historia como en su clínica la histeria ha insistido en sus
cuatro conceptos
fundamentales: «los desplazamientos, el desafío al
saber y al poder, la
permanente referencia al cuerpo y la
insatisfacción». También las
teorías de la
histeria se desplazaron del útero al encéfalo,
gracias a la neurología; siendo
el profesor J.M. Charcot un referente de ese desplazamiento,
así como del
intento fallido de localizar la lesión anatómica
de la histeria. «Al final,
atrapado en su propio discurso, tuvo que recurrir a la
noción de “lesión
dinámica”, glorioso oxímoron
según el cual la lesión cambia de lugar tan
pronto
el investigador creía localizarla». Por otra
parte, lo que empezó suponiendo
ser una afectación particular de las mujeres, se ha
encontrado en lo general
del deseo insatisfecho que anida en la condición humana.
Si
la ciencia es sin sujeto, la clínica que le bebe los vientos
se ha
especularizado de tal manera con la patoplastia de la histeria, que no
ha
parado hasta borrarla del mapa de su Devocionario
de la Salud
Mental. De ahí que sean los
médicos de primaria, los del dolor, los
reumatólogos y especialistas varios, los que tienen que
vérselas con algunas de
las nuevas manifestaciones clínicas de la histeria como por
ejemplo: los
dolores reumáticos inespecíficos y los malestares
típicos de quienes padecen el
abatimiento de su deseo y acaban medicalizados por el sambenito de
depresión,
elevada a la categoría de enfermedad mental por un supuesto
déficit de
serotonina. En paralelo, el psicoanálisis mantiene vigente
la teoría de que en
la neurosis de conversión histérica las
representaciones reprimidas hablan a
través del cuerpo. Amén de una clínica
con un sujeto en transferencia al que se
hace corresponsable, tanto de la causa de su pesar como de la
dirección de su
cura. Clínica analítica y teoría
interpretativa que conjuga el pathos y
el ethos de un sujeto atravesado por el lenguaje.
«Tal es la razón –dice
Álvarez al final de este elogio– que me ha dado
pie para reivindicar la
pertinencia actual de la histeria y desearle larga vida en
compañía del
psicoanálisis».
III-
Al hilo del último párrafo, el tercer estudio se
ocupa de las confluencias
entre histeria y depresión. No debe ser ajeno al
éxito de la comercialización
de los antidepresivos, la desaparición de la histeria a
partir del DSM-III y el
aumento de casos diagnosticados de depresión; como si se
quisiera hacer de ella
la neurosis de nuestros días y un problema de salud
pública o epidemia que
requiere vacunarse de por vida. Sin embargo, «tan
erróneo es considerar que la
histeria de ayer es la depresión de hoy, como que no existen
relaciones entre
una y otra». En todo caso, las confluencias a las que se
refiere nuestro autor
son entre una sólida categoría clínica
y un síndrome clínico, pues así define
la depresión, como un «conjunto de manifestaciones
transnosográficas que pueden
observarse en distintas estructuras clínicas y tipos
clínicos. Al conjuntar la
patogenia histérica y el de la depresión como
síndrome, se pone de relieve que
la histeria puede expresarse mediante una sintomatología
depresiva y el
síndrome depresivo puede manifestarse en el marco de una
neurosis histérica.
(…) El deprimido y el histérico son hoy
día los sujetos que representan el
fracaso de los ideales modernos. El histérico-deprimido
tiene una contundente
manera de decir “no” a las exigencias del
capitalismo y al saber de la
ciencia», aún a costa de poner en punto muerto el
motor de la vida: el deseo...
y de instalarse en la tristeza.
IV-
Sobre la tristeza y sus matices trata el cuarto
estudio. «En lo tocante
a la tristeza, ninguna guía mejor que la aportada por
poetas, dramaturgos y
escritores. A estos profundos conocedores del alma humana
–como los califica
Freud–, añadimos los filósofos morales,
tradicionales estudiosos de las
pasiones», pues poco nos ayuda la psicopatología a
la carta del capital, cuando
establece una tristeza normal y otra patológica.
Medicalizar-psicologizar la
falta moral –pues así llamaban los
autores clásicos a la tristeza– tiene
sus beneficios pero no para quienes, como nuevos enfermos mentales, se
les
desahucia de la responsabilidad en el regocijo de su propia tristeza y
de
elaborar tanto su causa como su remedio. Para
Álvarez la tristeza tiene
muchos matices y en este estudio profundiza sobre los siguientes:
duelo,
soledad, creación, inutilidad, goce, mal,
inacción, cobardía, mentira y
egoísmo.
V-
Para una clínica diferencial, conocer estas diez aristas de
la tristeza que nos
propone el autor es de vital importancia, pues la
condensación morbosa de la
tristeza se da en la melancolía, y sobre ella trata el
quinto estudio.
Reivindicarla para devolverle la sustancia y sus fronteras, que las
clasificaciones internacionales han diluido en las depresiones, es el
logro de
este estudio. «En el mejor de los casos, la
melancolía es hoy día un tipo
básico de la enfermedad depresiva, una categoría
que hay que preservar debido a
la inconsistencia nosológica de la depresión
mayor. En el peor de los casos, la
melancolía se reconvirtió –tras el
DSM-III– en un mero subtipo clínico de la
depresión unipolar». En paralelo a este
despropósito la melancolía conserva todo
su vigor entre psicoanalistas y psicopatólogos de
inspiración clásica; Fernando
Colina, sin ir más lejos y su potente texto Melancolía
y paranoia,
Madrid. Síntesis, 2011.
Sigue
el estudio y nuestro autor echa mano «de algunos casos
ejemplares, extraídos de
los grandes tratados y monografías en los que Freud y Lacan
se inspiraron,
textos aún vibrantes que se escribieron en la
época dorada de la
psicopatología». Casos que le sirven a nuestro
autor para hablarnos de los
tipos clínicos más habituales de la
melancolía: simple, ansiosa, delirante y
estuporosa. Así como para hacer suyo lo que dijera Hubertus
Tellenbach hace
cuarenta años, «Tiene sentido justificado, sentido
que reside en la misma cosa,
denominar “melancolías” a las psicosis
sobre las cuales aquí tratamos –siguiendo
la diferenciación de Freud– y no hablar de
“depresiones”, término que en su uso
casi ubicuario se ha ido haciendo cada vez más indefinido y
con ello cada vez
más inespecífico».
VI-
El sexto estudio trata sobre la clínica diferencial entre la
melancolía y la
neurosis obsesiva, donde su autor analiza de forma pormenorizada las
propuestas
que se defienden y los argumentos en que se apoyan, tanto desde la
psicopatología psiquiátrica como desde la
psicoanalítica. «De acuerdo con este
proceder se indagarán las afinidades y diferencias entre la
neurosis obsesiva y
la melancolía. (…) Por último,
admitiendo la diferencia estructural neurosis versus
psicosis propondré que en la melancolía y en
cualquier otro cuadro clínico
pueden darse elementos sintomáticos de tipo obsesivo, sobre
todo los surgidos
de mecanismos destinados al control de la angustia, pero eso no
justifica
mezclar la neurosis obsesiva con la psicosis
melancólica».
El
discurso cientificista –ya no tan
hegemónico en la psiquiatría y
psicología clínica, pues es insostenible una
clínica donde el paciente ni está ni se le
espera– también plantea debates
similares pero con términos ad hoc.
Neurosis obsesiva, melancolía y
paranoia han sido sustituidas por el TOC, T. bipolar y esquizofrenia.
Tras el
análisis de los estudios que relacionan el TOC con la
esquizofrenia, Álvarez
concluye diciendo que el discurso cientificista «es
más heterogéneo y
embrollado de lo que cabría esperar».
Y
el estudio continúa, «se trata ahora
de mostrar las diferencias entre la melancolía y las
obsesiones, tanto las
llamativas como las sutiles, de manera que al contrastarlas se
perfilarán sus
esencias y se acotarán sus contornos. Para ello,
adoptaré una perspectiva
contraria según la cual la condición humana
sustituye a la naturaleza y el
enfermo prevalece sobre la enfermedad». De nuevo la historia,
la epistemología
y la clínica, en un continuo movimiento de ida y vuelta. Si
con Freud podemos
perfilar las diferencias, para hablarnos de las afinidades
Álvarez sigue a Karl
Abraham, referente del continuum
psicopatológico que posteriormente
desarrollaría Melanie Klein. A diferencia de otros puntos de
vista
dimensionales, Abraham respeta las fronteras nosológicas al
tiempo que señala
que «las afinidades estructurales se observan en la
clínica por el hecho de que
una puede dar paso a la otra y la otra a la una. Que exista esta
movilidad no
niega algunas diferencias, sobre todo la más evidente: la
melancolía sobreviene
siempre a consecuencia de una pérdida imposible de perder,
cosa que no sucede
en la neurosis obsesiva». En su empeño por sumar,
Álvarez termina este estudio animándonos
a que iluminemos la oscuridad de la melancolía, tanto con el
foco o perspectiva
estructural como con el modelo continuista, pues las manifestaciones
clínicas
obsesivas tanto se dan en la unidad de la neurosis y la psicosis como
en la
pluralidad de las formas de ambas.
VII-
El séptimo estudio trata sobre la locura
normalizada. «La hipótesis que
aquí́
se propone tiene en cuenta estas coordenadas: la psicosis ordinaria es
un
efecto inevitable del modelo de las estructuras clínicas,
cuyo binomio neurosis
versus psicosis
obliga a
introducir una categoría intermedia o a correr la frontera
que las separa y
redescribir su perímetro. Eso mismo sucedió́ hace
casi doscientos años, cuando
la locura se opuso frontalmente a la cordura y surgió́ al
instante la figura de
la semilocura, la locura lúcida, la locura razonante y una
prolija serie de
nombres a los que se suma nuestra psicosis ordinaria». En
tanto que «los
modelos del pathos son
constelaciones
de palabras con las que nos acercamos a lo real del drama
humano», nuestro
autor fundamenta la elección de locura
antes que psicosis porque «la
inercia de la retórica de las enfermedades mentales es tan
potente que conviene
combatirla rebajando la densidad y el poder de los términos
que emplea». Por
otra parte, el término popular de locura resta
estigmatización y
cronicidad. «Tampoco es caprichoso el calificativo normalizada»,
ya que
resalta el oxímoron y describe el semblante de
hipernormalidad con el que se
viven las «experiencias con el vacío, la vacuidad
y el escaso arraigo del deseo
y las pasiones genuinas de la condición humana. Este vacío
se opone al relleno
delirante y alucinatorio del que echa mano el psicótico
enloquecido para
acometer el agujero originario». La aportación de
Álvarez al debate sobre la
locura normalizada se basa en el análisis de cuatro de sus
signos clínicos: el
psitacismo, la discordancia, la mímesis y la
desvitalización.
VIII-
El último estudio lleva por título Diagnóstico
para principiantes, aunque
también será de mucha utilidad a los
profesionales psi que se atrevan a
diagnosticar a mano alzada en vez a plantilla. Es decir, al margen de
los
protocolos, pruebas que se dicen objetivas o al dictado de las
clasificaciones
internacionales, que a lo sumo proporcionan un diagnóstico
estadístico que nada
dice la particularidad de cada cual. El DSM, por ejemplo, se
descalifica solo.
Álvarez cita a Peter C. Gøtzsche, quien sostiene
que es un documento de
consenso, «y por lo tanto los documentos que incluye tienen
poco rigor
científico y son arbitrarios. Una ciencia verdadera no
decide la existencia o
la naturaleza de un fenómeno por medio de votaciones, con
intereses
particulares y con la ayuda económica de la industria
farmacéutica». También
cita a Allen Frances, quien a toro pasado del DSM-IV –del que
fue su
coordinador–, confesó: «nuestro grupo se
esforzó por ser conservador y
cuidadoso, pero contribuyó inadvertidamente a tres falsas
epidemias: el
trastorno por déficit de atención, el autismo y
el trastorno bipolar en la
infancia. Nuestra red fue claramente demasiado lejos y
capturó a muchos
“pacientes” que podrían haber estado
mucho mejor sin que hubieran entrado en el
sistema de salud mental». Con la inflación
diagnóstica del DSM-V es pertinente
la pregunta que se/nos hace Álvarez «si todo el
mundo está trastornado, ¿dónde
queda la normalidad? Esta pregunta, que muestra el
esperpéntico mundo de la psicología
y la psiquiatría científicas,
es decir,
de ciencia ficción, comienza a hacer aguas y son
más numerosos cada día los que
nos oponemos a la falacia de la seudociencia psiquiátrica,
que tanto daño hace
a los pacientes, a los psiquiatras, psicólogos
clínicos y psicoanalistas que
mantienen los pies en el suelo y no se dejan sobornar por esta medicina
basada
en la evidencia a la que Berrios, sin pelos en la lengua, calificó de
“chantaje moral”».
«Gran
parte de los desacuerdos
habituales –sigue diciendo Álvarez– con
respecto a los diagnósticos radica en
la confusión entre síntoma, síndrome y
estructura. Hoy día el trastorno por déficit
de atención e hiperactividad, el trastorno del espectro
autista, la anorexia,
el trastorno límite de la personalidad, la
depresión y el trastorno bipolar
–por citar sólo algunos– se toman por
categorías nosológicas o enfermedades
médicas,
cuando en realidad son meros síndromes, es decir, conjuntos
sintomáticos
carentes de soporte patogénico que se puede observar en
sujetos de los más
variado. (…)
Un
diagnóstico bien hecho es el que
contiene lo general y lo particular, es decir, el que combina en un
mismo
sujeto numerosas características propias de la
condición humana con algo suyo
que le es exclusivo». El método clínico
que nos propone el autor es simple y se
limita a las preguntas hipocráticas de siempre:
«de qué sufre/goza
(síntoma); cómo
y dónde se
manifestó́ (coyuntura,
contexto y trama); por qué sufre/goza
de eso y no de otra cosa (elección del síntoma
conforme a la historia
subjetiva), para qué le sirve ese
síntoma
del que se queja y goza (función)».
Si
el diagnóstico clínico ya es de por
sí arte y oficio, llevar a cabo dobles
diagnósticos –como nos propone
Álvarez–
roza la excelencia. Sin embargo Freud así lo hizo:
«Un caso de neurosis. Caso
del Hombre de las Ratas», «De la historia de una
neurosis infantil. Caso del
Hombre de los Lobos». «Como se ve, –dice
Álvarez– el genio de Freud asigna un
diagnóstico estructural y un diagnóstico
particular que lo hace diferente a
cualquier otro». A lo dicho, arte y oficio donde
«el diagnóstico pone en juego
el saber psicopatológico, la pericia clínica y el
compromiso ético» de evitar
que sea para el paciente ni su refugio ni su estigma.
Por
último, recordar que este libro es
el cuarto de los publicados bajo el sello de Xoroi Edicions
en su
colección La Otra psiquiatría.
Siendo los tres anteriores: Estudios
sobre la psicosis, de J. Mª Álvarez, Las
voces de la locura, de J.
Mª Álvarez y F. Colina, y Otra historia
para otra psiquiatría de R.
Huertas.
Carlos
Rey
Colegiado
nº 2508